Nuove prospettive di prevenzione dell’infezione da Virus Respiratorio Sinciziale in anziani e neonati.
In Europa, ogni anno, il virus respiratorio sinciziale causa oltre 250mila ricoveri e 17mila decessi in ospedale negli over sessantacinquenni, con una stima di oltre 20mila ricoveri nei bambini con meno di 5 anni d’età. Ad oggi non è ancora presente una terapia specifica per il trattamento delle infezioni da RSV, ma ci si affida ad una terapia di supporto. In tale ottica, la strategia di contrasto alla diffusione di RSV rappresenta una sfida importante nel campo dell’epidemiologia, della sanità pubblica, della ricerca scientifica e della prevenzione. È di recente approvazione l’uso di due nuovi vaccini che riducono il rischio di sviluppare forme più severe di malattia nei pazienti fragili, in particolare nei soggetti con più di 60 anni d’età e neonati fino ai 6 mesi di vita (vaccinando le madri tra la 24 e 36 settimana di gravidanza).
Appartenente alla famiglia dei Paramyxoviridae, il virus respiratorio sinciziale umano (o RSV - “Respiratory Syncytial Virus”) è un virus a RNA del quale sono noti due sottogruppi, A e B, individuati in base alle differenze della glicoproteina G contenuta nel capside del virus. Tale differenza è alla base della possibilità di re-infezione da parte del microrganismo, sebbene, in tal caso, la malattia manifesti una sintomatologia più lieve rispetto alla forma primaria (in quanto presente una parziale risposta difensiva da parte degli anticorpi anti-RSV formatisi durante la precedente infezione).
Il virione dell'RSV è costituito da un nucleocapside a simmetria elicoidale circondato da un envelope bilipidico, derivante dalla cellula ospite. L’involucro del virus è costituito da una proteina di fusione (F) altamente conservata, una piccola proteina idrofobica (SH) e la proteina di attacco (G).
L'RSV si trasmette da persona a persona tramite goccioline respiratorie, aerosol, fomiti e contatto diretto con l'individuo infetto. Ha un periodo di incubazione da 2 a 8 giorni. Gli individui con un sistema immunitario indebolito possono diffondere il virus fino a 4 settimane.
L’infezione da RSV è estremamente diffusa con carattere stagionale (autunno-inverno), con un picco tra metà dicembre e l’inizio di febbraio, per poi calare con l’arrivo della primavera; ciò nonostante cambiamenti nelle temperature e del clima possono influenzare la stagionalità causando uno spostamento della finestra temporale. Pur essendo tra le principali cause di malattie respiratorie nella popolazione pediatrica, è frequente motivo di intervento medico anche per gli anziani.
In proposito, le categorie di pazienti maggiormente a rischio di contrarre forme severe di malattia con coinvolgimento delle basse vie respiratorie sono rappresentate da:
- Neonati nati prima della 35esima settimana di gestazione
- Infanti di età inferiore ai 6 mesi (in particolare quelli che nascono in prossimità del periodo di picco di casi stagionale, quelli che frequentano gli asili e quelli con fratelli o sorelle più grandi)
- Infanti e bambini con una sottostante patologia polmonare (e.g. displasia broncopolmonare, fibrosi cistica)
- Infanti esposti a fumo passivo
- Infanti e bambini affetti da patologie cardiologiche congenite
- Pazienti affetti da sindrome di Down
- Pazienti immunocompromessi
- Pazienti appartenenti a qualsiasi fascia d’età affetti da asma persistente
- Adulti con patologie cardiopolmonari
- Adulti di età avanzata istituzionalizzati
Il quadro clinico associato a tale malattia varia in base all’età, alla condizione di salute e a seconda del fatto che si tratti di una prima infezione o di una re-infezione.
Nei bambini di età inferiore ai 2 anni la patologia interessa principalmente le basse vie respiratorie (LRTD), causando bronchioliti mentre negli infanti di età inferiore ai due mesi, in particolare se nati pretermine, oltre alle bronchioliti può manifestarsi apnea.
Le bronchioliti sono caratterizzate da un iniziale esordio a carico delle alte vie respiratorie (rinorrea) e successivamente interessano le basse vie, determinando la comparsa di wheezing e crepitii. Nei bambini e negli adulti possiamo frequentemente riscontrare sintomatologie a carico del tratto respiratorio superiore, con manifestazioni quali tosse, raffreddore/rinite, rinorrea e congiuntiviti.
Le manifestazioni a carico delle basse vie respiratorie possono associarsi invece a tracheobronchiti o altre forme di LRTD, quali polmoniti, bronchiti, esacerbazione di asma o malattia polmonare cronica ostruttiva (COPD). La gravità dei sintomi può variare da quadri più lievi a gravi insufficienze respiratorie acute, con manifestazioni generalmente più gravi nelle prime infezioni.
Possono essere presenti anche manifestazioni extra-polmonari, in tal caso possono essere interessati l’apparato cardiovascolare, neurologico, causare lesioni epatiche o inappropriata secrezione di ADH (ormone antidiuretico), fortunatamente tali manifestazioni sono infrequenti e riguardano principalmente pazienti con forme di malattia già molto severe o sottostanti alterazioni del sistema immunitario.
Non sono al momento disponibili terapie specifiche per il trattamento delle infezioni da RSV, la gestione dei pazienti, sia in ambito domiciliare, sia ospedaliero, consiste in una terapia di supporto, inoltre si ricorre all’uso di terapia antibiotica solo qualora si riscontri una concomitante infezione batterica in atto. Le terapie antivirali esistenti non sono indicate per un uso routinario. I bambini che sviluppano una forma lieve di malattia possono essere trattati in ambito ambulatoriale con cure di supporto di primo livello, mentre il trattamento della malattia grave si basa su terapie di supporto più avanzate quali un’adeguata idratazione, nutrizione e, quando necessaria, ventilazione meccanica a pressione positiva. Sebbene il ricovero ospedaliero sia un’importante conseguenza della malattia da RSV, la maggior parte dell’assistenza sanitaria è erogata sotto forma di visite ambulatoriali e di prestazioni in pronto soccorso.
Si comprende pertanto come le nuove opzioni preventive oggi a disposizione siano di grande importanza per limitare il carico di malattia nelle età estreme di vita.
Fino a poco tempo fa l’unica forma di prevenzione/trattamento nei pazienti fragili esposti al rischio di contrarre l’infezione da RSV, infatti, era rappresentata dall’uso di anticorpi monoclonali. Il primo anticorpo monoclonale utilizzabile era caratterizzato da un alto costo, breve emivita e pertanto questo comportava la possibilità di proteggere solo un esiguo numero di neonati a più elevato rischio di complicanze con fino a 5 somministrazioni per garantire una protezione durante la loro prima stagione invernale della vita. Tutto ciò comportava oltre gli alti costi anche il rischio di una bassa adesione ai trattamenti. Successivamente, un nuovo anticorpo monoclonale, caratterizzato da una lunga emivita (protezione dimostrata per almeno 5 mesi, quindi per un periodo corrispondente alla stagione di rischio autunnale/invernale), con una capacità di ridurre dell’80% le infezioni respiratorie da VRS che richiedono assistenza medica, e del 77% le infezioni respiratorie da VRS che richiedono ospedalizzazione (vedi allegato Posizione del Board del Calendario Vaccinale per la Vita sugli anticorpi monoclonali RSV).
Lo sviluppo di vaccini contro RSV ha richiesto molti anni di ricerca e sviluppo, incontrando numerosi ostacoli ora finalmente superati grazie alle sempre più sofisticate tecnologie applicate alla vaccinologia.
Negli scorsi mesi l’European Medicines Agency - EMA e dell’Agenzia Italiana del Farmaco - AIFA, hanno approvato l’uso ed il commercio di due nuovi vaccini al fine di prevenire le forme più severe di malattia sia negli anziani che nei lattanti fino a 6 mesi di vita.
Il primo di questi due vaccini è un vaccino ricombinante adiuvato con AS01E. Tale vaccino contiene una versione di una proteina che si trova sulla superficie del virus RSVpreF3. Il suo utilizzo è indicato negli adulti con più di 60 anni d’età per proteggere dalle manifestazioni gravi di malattia. La sua somministrazione avviene mediante singola dose iniettata per via intramuscolare e i principali effetti collaterali descritti si riferiscono al dolore al sito di iniezione, stanchezza, dolori muscolari, cefalea e artralgie, ma tali sintomi sono in genera di entità lieve o moderata e si risolvono nell’arco di alcuni giorni dalla vaccinazione.
Il secondo vaccino, invece, è di tipo ricombinante bivalente. Contiene le versioni di due proteine di superficie: stabilised prefusion F del virus RSV sottogruppo A e stabilised prefusion F del virus RSV sottogruppo B.
Il suo uso è indicato negli adulti con età maggiore di 60 anni per prevenire le manifestazioni di malattia a carico delle basse vie respiratorie. Con questo vaccino è inoltre possibile vaccinare le madri durante la gravidanza al fine di proteggere il neonato fino ai 6 mesi d’età. È prevista la somministrazione di una singola dose di vaccino per via intramuscolare, nelle donne incinta la vaccinazione dovrebbe avvenire tra la 24esima e la 36esima settimana di gestazione.
Il principale effetto collaterale riscontrato negli individui con più di 60 anni è stato il dolore nel sito di avvenuta vaccinazione, invece nelle donne in stato di gravidanza sono stati riscontrati anche episodi di cefalea e mialgia di entità live-moderata.
Purtroppo questi vaccini non sono ancora stati inclusi in un Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale, il più recente dei quali è quello per il triennio 2023-2025 approvato in data 2 agosto 2023, e pertanto potrebbe essere necessario attendere al 2026 per vedere un vaccino contro l’RSV incluso nel calendario vaccinale; ciononostante la possibilità di poter finalmente accedere ad un vaccino sicuro da utilizzare contro la malattia indotta da RSV risulta un traguardo di grande rilevanza. Nelle more che venga aggiornato il Calendario Vaccinale Nazionale, ciascuna Regione può peraltro, sulla base delle raccomandazioni internazionali e di quelle delle Società scientifiche nazionali, in forza del potere di legislazione concorrente in ambito sanitario, decidere di inserire nella propria offerta vaccinale anche questi nuovi vaccini.
(vedi allegato Posizione del Board del Calendario Vaccinale per la Vita sui Vaccini RSV)
Invitandovi a rimanere collegati al nostro sito per non perdere i prossimi aggiornamenti, concludiamo con le dichiarazioni di Stella Kyriakides, Commissaria per la Salute e la sicurezza alimentare, la quale ha dichiarato: “Questo è il nostro primo vaccino autorizzato contro l’RSV […]. La pandemia di COVID ha dimostrato chiaramente la necessità di azioni decisive per preparare meglio l’UE alle minacce emergenti per la salute. Si tratta di un principio fondamentale di quella forte Unione europea della salute che stiamo costruendo. In considerazione della minaccia rappresentata dall’RSV, oggi abbiamo autorizzato in via prioritaria il primo vaccino per proteggere i cittadini anziani nell’UE da un’importante minaccia sanitaria”.
*A cura di DR. Andrea Pischedda, Medico in formazione specialistica in Igiene e Medicina preventiva
